MEDIOS DE CONTRASTE
Los medios de contraste se usan para aumentar o disminuir el coeficiente de atenuación de los Rx, de modo que un determinado tejido u órgano se destaque en un contraste positivo o negativo respecto de su entorno
Los medios de contraste radiológico no siempre son sustancias administradas al paciente.
Clasificación:
Según su densidad:
* Cuando son menos densos que los tejidos, se denominan negativos.
* Cuando son más densos que los tejidos, se denominan positivos
Medios de contraste negativos
* Aire.
Fundamentalmente se utiliza aire. Este medio es muy usado para los estudios con doble contraste del tubo digestivo, y muy poco usado para la exploración de otras regiones anatómicas.
Antiguamente se practicaba la neumoventrículografía, para estudiar los ventrículos del encéfalo. A veces se lo usa para explorar con doble contraste las cavidades articulares.
Cuando la región anatómica a explorar es el tubo digestivo alto, se le administran al paciente sustancias efervescentes (bicarbonato sódico) que liberan gases (dióxido de carbono) al entrar en contacto con los jugos digestivos. Para el estudio del tubo digestivo bajo, se administra aire por medio de una cánula colocada en el recto.
ejemplos:
o Inhalado, ej placa de tx
o Gases intestinales
o CO2 que se obtiene por medio de pastillas efervescentes, ej, seriada gastroesofagica
o Que se pasa por cánula, ej, neumoventriculografía, colon por enema con doble contraste
Medios de contraste positivos
Son fármacos. Empleados en la generación de bioimágenes, representan un grupo extenso y complejo de sustancias cuyas propiedades físico-químicas producen señales diferenciadas en un entorno anatómico y funcional, con utilidad en el proceso diagnóstico, y que además pueden administrarse a los seres humanos en condiciones seguras.
Son los que tienen mayor absorción de la radiación X que los tejidos circundantes.
Pueden ser liposolubles o hidrosolubles. También pueden ser iónicos (hiperosmolares) y no iónicos (isoosmolares)
A modo de clasificación:
* Medios de contraste radiológico y tomográfico (TC)
* Medios de contraste para RMN
* Medios de contraste para ecografía
* Radiofármacos
MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO Y TOMOGRÁFICO
Desde la aparición de los rayos X se ha tratado de mejorar la diferenciación de las diferentes estructuras del organismo por medio de los medios de contraste (MC). Estos pueden clasificarse en contrastes negativos y positivos.
Idealmente, un medio de contraste debería tener determinadas características:
* La misma osmolaridad que la sangre (aproximadamente 300 mOsm)
* Debería ser no iónico
* Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefálica).
En algunos casos los medios se disuelven en solventes lipídicos
Los medios de contraste son ampliamente utilizados en la práctica diagnóstica y los podemos dividir en:
* Baritados
* Yodados
Medios de Contraste Baritados - Sulfato de Bario
Bario (Z = 56)
Se emplea para opacificar el tracto gastrointestinal en estudio del tubo digesto (radiografías, TC abdominal). Pueden ser administrados por vía oral o por enema.
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| Estómago con doble contraste |
Se encuentran disponibles como polvo para preparar o en suspensión lista para su uso. Se puede asociar a sustancias generadoras de gas como CO2 para estudio de doble contraste (positivo y negativo) como preparaciones efervescentes o bien puede introducirse este gas por medio de una pera infladora.
El sulfato de bario presenta como ventaja una muy buena adherencia a la mucosa del tubo digestivo, por ser una sustancia lipídica
Características que debe tener este medio de contraste para que sea considerado óptimo:
- Inerte (no interfiere metabólicamente combinándose con otras sustancias)
- Buena adherencia al órgano a estudiar.
- Buena capacidad de dispersión sobre la mucosa del tubo digestivo
- Fluidez (no debe absorberse)
- No alterar la función fisiológica normal
Contraindicaciones
Si se sospecha perforación, no se recomienda el empleo de bario ya que es incapaz de eliminarse del peritoneo. tampoco es recomendado en caso de constipación, dado que la acentúa
Medios de Contraste Yodados
Iodo (Z = 53)
Corresponden al grupo más importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente en la producción de bioimágenes.
Según su estructura química, son iónicos, de alta osmolaridad, y no iónicos, isoosmolares.
El realce del contraste está producido por la cantidad de átomos de iodo con los que tropieza un fotón de Rx a lo largo de su recorrido lineal.
Si el trayecto es corto, por ejemplo a través de un pequeño vaso o conducto, la concentración del medio de contraste debe ser alta. Esto a menudo se consigue a concentraciones bastante superiores a la osmolaridad plasmática, concentraciones que en algunas aplicaciones puede ascender hasta 1.500/2.000 mOsm/Kg. Estas altas concentraciones pueden ser causa de reacciones adversas, y este problema se acentúa con el uso de medios iónicos, ya que estos medios se disocian, aumentando la osmolaridad.
Si se inyecta un medio hipertónico, para equilibrar las osmolaridades se drenan los eritrocitos y el agua de los tejidos endoteliales. Esto va a aumentar la presión intravascular y producir daño a las células endoteliales.
Los primeros contrastes iodados que se fabricaron eran hiperosmolares, en función de su estructura molecular. Mediante varias sustituciones no iónicas y aumentando el número de átomos de yodo por molécula se han desarrollado medios no iónicos e hipoosmolares, que resultan muy útiles en la angiografía y la mielografía.
Otra característica de importancia, para su uso en el estudio del árbol urinario, es que tengan una tasa de aclaramiento renal alta (que pasen rápidamente a la orina), de modo que origine rápidamente una alta concentración en orina.
Estos medios pueden administrarse mediante inyección intravenosa lenta y a bajas concentraciones, por lo que se puede mantener la baja osmolaridad intravascular incluso con los medios iónicos.
Por su solubilidad se los clasifica como liposolubles e hidrosolubles. Los medios de contraste iodado hidrosolubles se utilizan en la mayoría de los estudios: sialografía (estudio de las glándulas salivales, diacrografía (estudio del aparato lagrimal), pielografía y cistografía directas, histerosalpingografía, colangiografía directa, artrografía, angiografía. También se usan para la visualización del aparato digestivo en TAC.
Un tipo especial son los medios colecistográficos, algunos de los cuales se administran por vía oral y otros por vía endovenosa, y que se excretan con la bilis en concentración suficiente como para visualizar la vesícula y los conductos biliares
Los medios liposolubles (esterificados) son de alta viscosidad, y por lo tanto no se administran por vía endovenosa. Se usan en broncografía, mielografía y linfografía.
Propiedades físico-químicas de los medios de contraste yodados.
Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban:
* Alta densidad de contraste
* Baja toxicidad
* Alta afinidad por el benceno
El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra así una molécula estable triyodada. Además la molécula de benceno es fácilmente modificable con lo que se pueden alterar sus propiedades biológicas.
Es importante recordar que la osmolaridad de un líquido es proporcional al número de moléculas libres por litro de agua.
Medios de Contraste Iónicos
- ioxitalamato de sodio / ioxitalamato de meglumina
- ioxaglato de sodio / ioxaglato de meglumina
- amidotrizoato de calcio-amidotrizoato de meglumina / amidotrizoato de sodio
- diatrizoato de meglumina
- Datan de los años 50-60 (primera generación de medios de contraste) y todavía se siguen usando
- Constituidos por una carga positiva y otra negativa
- Los aniones pueden ser diatrizoatos, metrizoatos o iotalamatos
- Los cationes pueden ser sodio y/o meglumina
- La osmolaridad es 5 veces mayor a la del plasma
En solución estos productos se disocian en:
Un Catión que no tiene función excepto como solubilizante.
Un Anión que acarrea el yodo y por lo tanto es radioopaco.
Los cationes generados por los medios de contraste yodados (MCY) son responsables de muchos de los efectos tóxicos de los mismos y de esto se desprende la base principal que motivo el desarrollo de MYC no iónicos.
El anión de la molécula contiene yodo, el catión no cumple función en el diagnóstico
Osmolaridad y osmolalidad expresan el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución. Su unidad de medida es el osmol o miliosmol(mOsm).
La osmolaridad plasmática o sanguínea es: 300 mOsm/ Kg
Es ventajoso usar un agente de contraste cuya osmolaridad sea cercana a la de la sangre y otros fluidos corporales.
Varios de los factores adversos de los medios yodados están relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmolares con respecto a la sangre). El medio yodado hiperosmolar más utilizado se llama comercialmente TRIYOSOM
Efectos fisiológicos por hiperosmolaridad
- Dolor vascular
- Lesión endotelial
- Alteración de la barrera hematoencefálica, con dolor de cabeza y fotofobia
- Trombosis y tromboflebitis
- Bradicardia
- Aumento de la presión intrapulmonar
- Vasodilatación arterial, con hipervolemia (aumento del volumen sanguíneo), alteración de la diúresis.
La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2-3 horas.
No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste.
Las dosis de todos los medios de contraste yodados deben ser adaptadas al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes.
Medios de Contraste No Iónicos
- iobitrol
- iohexol
- iopamidol
- ioversol
Estos medios pueden se isoosmolares con la sangre y por eso alterar en menor medida las propiedades de la membrana celular. La marca mas difundida es OPTIRAY
Son sustancias que presentan dos principales ventajas: mejor tolerancia neural, por lo que sustituyeron a los iónicos en mielografía, y menor incidencia de efectos adversos. La buena tolerancia se explicaría porque no presenta carga eléctrica, no se disocia y por lo tanto no produce los inútiles cationes, se unen poco a proteínas y se metabolizan a nivel hepático. Son utilizados en mielografías, colangiografías, arteriografías, urografías y contraste intravenoso de la TC, también para angiocardiografía y urografía pediátrica.
Medios de Contraste Esterificado
Este medio esta formado por ésteres etílicos de ácidos grasos yodados, extraídos de aceite de semilla de amapola. Este medio es usado especialmente para la exploración del sistema linfático, desde la extremidad de los miembros inferiores hasta la vena submaxilar, para la exploración de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas. Resultando de gran utilidad para estudios de esterilidad. También se puede utilizar para la exploración de las vías genitourinarias especialmente uretra y conductos deferentes, la exploración de los senos de la cara, de las vías biliares, de las glándulas salivales, de las glándulas mamarias y para explorar trayectos fistulosos.
Almacenamiento de los medios de contraste: los MC deben ser almacenados a temperatura ambiente, si no existe indicación expresa en el sentido contrario. Para evitar la hidrólisis del yodo deben ser almacenados en lugares protegidos de la luz.
Esterilidad: la contaminación bacteriana es uno de los principales problemas de los MC. Los MC son para usarlos una sola vez y deben descartarse el resto de lo que quede en el envase.
No deben utilizarse, si luego de la apertura del envase transcurren 4 horas.
Efectos Adversos de los medios de contraste yodados.
La incidencia de efectos adversos por medios de contraste yodados depende de las condiciones del paciente, del tipo de procedimiento radiológico, del medio de contraste yodado utilizado, de la dosis empleada y de las condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento. Si bien la incidencia de reacciones fatales es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnostico radiológico, la mortalidad global para procedimientos con medios de contraste yodados iónicos es de 1/10000 a 1/50000.
Entre los efectos adversos mas frecuentes se encuentran:
Nauseas y vómitos
Extravasación
Durante la extravasación de medios de contraste yodados no iónicos el paciente no siente dolor u otros síntomas aunque hay lesión del tejido, por el contrario con los medios de contraste yodados iónicos el paciente inmediatamente experimenta dolor.
La extravasación puede dar lugar a una celulitis química. Esta inflamación se extenderá durante 48 hs siguientes. En casos graves con necrosis tisular, puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico (resección quirúrgica de la parte afectada).
Si ocurre extravasación, es recomendable la elevación de las extremidades, aplicación de compresas y la inmovilización.
Tirotoxicosis
La administración del MC desencadena la crisis hipertiroidea e hipertiroidismo descompensado (en pacientes con antecedentes de hipertiroidismo previo).
Enfermedades neurológicas: puede ocurrir complicaciones neurológicas como coma, confusión pasajera y somnolencia, paresia pasajera, crisis epilépticas en pacientes con epilepsia, en muy pocos casos se ha descrito la presentación de un accidente cerebrovascular.
Reacciones Alérgicas
Pueden variar desde leves a reacciones muy severas.
Se las clasifica en grados
Grado 1: incluye desde un simple episodio de emesis, nauseas, estornudo o vértigo.
Grado 2: eritema, emesis, fiebre o escalofríos.
Grado 3: comprende shock, broncoespasmo, laringoespasmo, edema de laringe, perdida de la conciencia, convulsiones, aumento de la presión arterial, arritmia cardiaca, angioedema, edema de pulmón. Cualquiera de estas patologías puede causar la muerte del paciente.
Tratamiento de las reacciones alérgicas
Leves: nauseas, tinnitus, sensación de intenso calor generalizado, odinofagia. No requieren tratamiento.
Cutáneas: rubor en sitio de venopuntura, urticaria y rush, se trata de acuerdo a la severidad con antihistamínicos y corticoides.
Severas: rubor generalizado, urticaria generalizada, dolor lumbar, perdida de la conciencia, taquicardia o bradicardia, taquipnea, broncoespasmo, hipotensión y shock anafiláctico.
Las drogas empleadas son según las características y severidad de la reacción: entre las posibles pueden ser corticoides intravenosos, oxigeno, agentes broncodilatadores, expansión con fluidos isotónicos y epinefrina subcutánea/intravenosa (con monitoreo cardiaco).
Nefropatía por Contraste
Se define a esta entidad como a una insuficiencia renal aguda. La incidencia de nefropatía en la población general seria de un 2% y de un 28% en los pacientes de alto riesgo con un 17% de probabilidad de muerte.
Factores de Riesgo
* nefropatía previa
* diabetes
* insuficiencia cardíaca
* hipotensión
* hipertensión
Medida Profilácticas
* Agente de contraste con baja osmolaridad o isoosmolar
* Hidratación con solución fisiológica isotónica endovenosa 12 hs antes y 12 hs después de la administración del MC.
* Bicarbonato de Sodio es renoprotector al alcalinizar el fluido renal.
* Premedicación con corticoides y antihistamínicos
Administración del medio de contraste
Sólo personal adiestrado y habilitado por su matrícula. La labor del técnico radiólogo consiste en colaborar con el médico en la preparación de las sustancias de contraste.
La matrícula de técnico no habilita para administrar ningún tipo de sustancia por ninguna vía. De hacerlo así y en caso de reacción adversa, su responsabilidad es aún mayor, ya que estaba infringiendo la ley.
